Quando e come l’esplosivo serve a curare i cardiopatici

Come spesso accade nella storia della medicina, alcune scoperte sono dovute all’insieme di casualità e di attenta osservazione degli eventi naturali. Tutti sanno che la scoperta della penicillina è dovuta all’osservazione della capacità di alcune muffe (rivelatesi poi contenere appunto la penicillina) di impedire lo sviluppo di germi nei terreni di coltura appositi. Pochi forse sanno che la scoperta dell’azione antianginosa della nitroglicerina sia dovuta all’osservazione di quanto accadeva ad alcuni lavoratori di una fabbrica inglese di esplosivo i quali soffrivano di mal di testa nelle ore di lavoro mentre, durante il weekend, le crisi di cefalea regredivano per far comparire, in alcuni lavoratori, crisi di angina. Dopo un po’ di tempo la causa fu trovata. Il contatto con la nitroglicerina provocava una continua dilatazione dei vasi cerebrali e delle coronarie. La sospensione del contatto con la nitroglicerina interrompeva questo effetto.

Il merito di questa scoperta è di un italiano, Ascanio Sobrero, medico e insegnante di chimica a Torino. Dopo aver creato la miscela esplosiva, egli osservò che una minima quantità applicata sulla lingua provocava una forte cefalea. Anche se fu Alfredo Nobel a sfruttare la nitroglicerina come esplosivo, furono Sobrero e l’inglese William Murrel a dimostrare l’azione vasodilatatrice, e quindi antianginosa, della nitroglicerina nel 1847.

Il breve escursus storico ci ha già evidenziato tre caratteristiche importanti della nitroglicerina: intanto che la sostanza viene rapidamente assorbita già semplicemente a contatto con la mucosa della bocca; poi che l’azione è rapida e nel giro di pochi minuti la crisi di angina regredisce; infine che spesso l’effetto di vaso-dilatazione provoca mal di testa, ovvero cefalea, e vampate di calore al volto dovute a vasodilatazione cutanea (questi sono gli effetti collaterali più frequenti).

Dal 1847 l’uso della sostanza è stato perfezionato e ha dato origine ai farmaci nitroderivati. La caratteristica che questi farmaci hanno in comune è la capacità di convertirsi in monossido d’azoto (ossido nitrico), un composto simile a quello prodotto dalla parete interna dei vasi sanguigni (endotelio) che determina il rilassamento dei muscoli lisci che circondano la parete di arterie e vene che così si dilatano. Questa vasodilatazione determina un sequestro di sangue in periferia (arti ed addome) con riduzione della quantità di sangue che torna al cuore, riduzione della pressione arteriosa (con un piccolo aumento della frequenza cardiaca), e vasodilatazione delle arterie coronarie. In questo modo si contrasta la crisi anginosa (dolore retrosternale) che è data dal contemporaneo verificarsi di due eventi: una maggiore richiesta di energia al cuore e una riduzione di apporto di sangue dovuto alla presenza di stenosi (riduzione di calibro) nei vasi sanguigni colpiti da aterosclerosi. Le indicazioni principali di questa classe di farmaci sono:

– l’angina stabile, spesso da sforzo, che, come detto prima, è dovuta a transitoria discrepanza tra domanda ed apporto miocardico di ossigeno. In questa patologia i nitrati possono essere assunti con due modalità: in acuto (al bisogno), per via sublinguale o spray che garantiscono rapidità di assorbimento ed efficacia, per il trattamento della crisi anginosa già in atto; e in prevenzione degli episodi. Per questo scopo vi sono due possibilità: una è una assunzione, ancora una volta al bisogno, quando si prevede di effettuare uno sforzo che in altre occasioni ha determinato angina; oppure una assunzione cronica. L’assunzione protratta può determinare lo sviluppo di tolleranza al farmaco (una sorta di assuefazione ) che li rende, nel tempo, inefficaci;

– l’angina instabile: anche questa è data da una discrepanza tra richiesta ed apporto di ossigeno ma è determinata sia da una stenosi fissa che da un insieme di vasospasmo e/o trombosi vasale reversibile. In questa situazione clinica i nitrati hanno importanza per la risoluzione temporanea dei sintomi e delle manifestazioni ischemiche. L’angina instabile prelude spesso all’infarto miocardico, per cui, risolto il problema immediato, si deve poi attuare una strategia volta alla prevenzione di eventi coronarici maggiori.

Attualmente si tende ad utilizzare i nitrati al bisogno o per brevi periodi. Quando si usano in occasione di dolore retrosternale, si raccomanda di utilizzarli con attenzione, per esempio dopo avere cessato uno sforzo ed avere assunto la posizione seduta o supina, per evitare le conseguenze di una riduzione della pressione arteriosa indotta dal farmaco stesso. Se il dolore non cessa entro cinque minuti, è necessario ricorrere ad un pronto soccorso essendo possibile che il dolore sia stato provocato da una causa più grave come un infarto.

Alessandro Carunchio – Dirigente medico UOC Cardiologia S. Spirito