I diuretici, perché tanti e così diversi

I diuretici sono farmaci che per definizione aumentano la produzione e l’ escrezione di urina. A seconda della sede e del meccanismo d’azione a livello renale, i diuretici vengono classificati in:
– diuretici osmotici, come il mannitolo e glicerolo, di bassa efficacia diuretica, il cui meccanismo di azione è basato su principi osmotici a livello del tubulo prossimale: sono liberamente filtrati nei glomeruli e scarsamente riassorbiti dai tubuli, all’interno dei quali esercitano una pressione osmotica che riduce il riassorbimento passivo dell’acqua. Da ciò deriva un aumento di volume del fluido intratubulare cui consegue una diuresi acquosa. Il mannitolo e il glicerolo, sono utilizzati in neurologia per ridurre l’edema cerebrale;
– diuretici tiazidici, come clorotiazide, idroclorotiazide, clortalidone e metolazone, che agiscono sulla prima porzione del tubulo distale, diminuendo il riassorbimento del NaCl (cloruro di sodio); essi sono considerati di media efficacia in quanto l’escrezione del Na+ risulta essere compresa tra il 5% ed il 10% del Na+ (sodio) filtrato. I tiazidici sono tra i farmaci di prima scelta per il trattamento dell’ipertensione arteriosa in pazienti con normale funzione renale. Essi sono anche utili nelle sindromi edemigene di entità modesta, in concomitanza con provvedimenti non farmacologici (restrizione sodica, riposo a letto).
– diuretici dell’ansa di Henle, i più potenti diuretici attualmente disponibili, come la furosemide, bumetanide, l’acido etacrinico, piretanide e torasemide. Esercitano la loro maggiore attività nel tratto ascendente dell’ansa di Henle attraverso l’inibizione del sistema elettrolitico Na+-K+-Cl-).

La massima efficacia (escrezione del 15-20% del Na+ filtrato) é raggiunta con questi farmaci. La furosemide ha indicazioni terapeutiche molto ampie: somministrata per via e.v. essa determina entro pochi minuti un significativo incremento della diuresi e della natriuresi che la rendono il farmaco di prima scelta nell’edema polmonare acuto/scompenso cardiaco acuto e nello scompenso cardiaco cronico, per via orale. Nell’insufficienza renale cronica, con valori di clearance della creatinina inferiori a 30 ml/min, i diuretici dell’ansa sono l’unica opzione terapeutica, poiché i farmaci che agiscono con un diverso meccanismo sono inefficaci oppure potenzialmente pericolosi. Nell’insufficienza renale acuta oliguria, la furosemide (talvolta in associazione con la dopamina) può incrementare la diuresi, migliorando in tal modo la prognosi relativa alla compromissione renale. I pazienti refrattari alle misure terapeutiche di primo livello (dieta iposodica, riposo a letto e/o diuretici tiazidici) rispondono generalmente alla furosemide per via orale.
– diuretici risparmiatori di potassio, come spironolattone, canrenone, canrenoato di potassio, agiscono sulla II porzione del tubulo distale e il dotto collettore, dove viene inibito lo scambio del sodio con il potassio e lo ione idrogeno: questi farmaci hanno bassa efficacia diuretica e inibiscono l’attività dell’aldosterone con un meccanismo di competizione. Vengono invece utilmente utilizzati in associazione con tiazidici o diuretici dell’ansa, data la loro capacità di antagonizzare l’effetto potassio-disperdente di questi ultimi.

Le tre classi più utilizzate in clinica sono i diuretici dell’ansa, i tiazidici e i risparmiatori di potassio. Va sottolineato che le complicanze più comuni derivanti dall’uso dei diuretici sono una diretta conseguenza della loro attività farmacologia: l’ipovolemia, ossia il ridotto volume ematico, con segni quali debolezza, malessere generale, crampi muscolari e ipotensione posturale. Lo stesso accade nelle terapie protratte, se nella fase di mantenimento che segue alla scomparsa degli edemi la posologia del diuretico non viene adeguatamente ridotta. La riduzione della perfusione renale è evidenziata, in questi casi, da un incremento della concentrazione dell’urea ematica, non accompagnato da un parallelo incremento della creatinina. È questo un parametro utilissimo di ipoperfusione renale che deve essere periodicamente controllato nel corso di terapie diuretiche protratte. Nei casi più gravi di ipovolemia, anche la creatininemia può elevarsi, anche se sempre in misura proporzionalmente inferiore all’incremento dell’azotemia. Si configura in tal modo una insufficienza renale cosiddetta “pre-renale”, funzionale, che necessita tuttavia di una rapida correzione mediante la sospensione del diuretico e/o l’espansione del volume circolante con soluzione fisiologica. Solo una grande attenzione e uno stretto monitoraggio clinico-laboratoristico garantiscono il buon esito di una terapia diuretica, soprattutto in caso di somministrazioni protratte e/o con dosaggi elevati di farmaci.