Una nuova definizione dell’infarto miocardico

L’infarto del miocardio (IMA) è la causa principale di morte e d’invalidità nel mondo ed è generalmente dovuto ad aterosclerosi coronarica. La diagnosi di IMA, che comporta una serie di rilevanti implicazioni psicologiche e legali sia per l’individuo che per la società’, viene formulata tramite la combinazione di una serie di indicatori che sono di tipo clinico, di tipo strumentale (elettrocardiogramma, tecniche d’ immagine) e biochimici.

Negli ultimi anni si sono resi disponibili biomarker sierologici e metodiche d’immagine molto sensibili e specifiche che hanno permesso una diagnosi più accurata rispetto al passato e ne hanno reso necessaria una moderna ridefinizione. In particolare la possibilità di dosare il livello piasmatico della troponina (di tipo T o l), una proteina contenuta nella cellula miocardica che viene rapidamente liberata se questa viene danneggiata (come avviene in caso d’ ischemia) associata al dosaggio di altre proteine come CKMB, mioglobina e LDH, ha permesso d’individuare con molta precisione e precocità i pazienti infartuati. La diagnosi tempestiva permette di somministrare rapidamente la terapia adeguata, salvando la maggior quantità possibile di miocardio ischemico prima che il danno miocellulare sia diventato irreversibile, con un impatto positivo sulla prognosi. La terapia dell’IMA, infatti, ha compiuto grandi passi avanti nell’ultimo decennio grazie al perfezionamento dei farmaci trombolitici, anticoagulanti, antiaggreganti piastrinici, e tramite l’utilizzo routi-nano della coronarografia e dell’angioplastica coronaria, cioè della dilatazione con un palloncino in un tratto di arteria coronarica ristretta o occlusa a causa di placche di aterosclerosi e trombosi. Nella quasi totalità’ dei casi l’angioplastica viene
completata impiantando, all’interno del vaso nella sede del restringimento, una piccola protesi (stent), allo scopo di man-tenere più’ a lungo dilatata e pervia la coronaria che e’ stata trattata e quindi di prevenire ulteriori episodi ischemici.

Recentemente un gruppo di ricercatori di fama mondiale ha pubblicato sulla rivista europea di cardiologia più’ prestigiosa, I’European Heart Journal, una nuova classificazione dell’infarto acuto del miocardio formulata alla luce delle conoscenze acquisite negli ultimi anni. Il termine IMA deve essere utilizzato solo in un contesto ischemico con rilievo di aumento del tasso plasmatico dei biomarker cardiaci (preferibilmente troponina ), con almeno un do-saggio con valore al di sopra del limite massimo della scala di riferimento utilizzata associato a una delle seguenti condizioni : sintomi suggestivi per ischemia miocardica; alterazioni elettrocardiografi-che indicative d’ischemia di recente insorgenza con modificazioni del tratto ST-T o nuova comparsa di blocco di branca sinistra o sviluppo di onde Q; test d’immagine indicativo per perdita di miocardio vitale in fase acuta o nuova comparsa di anomalie segmentarie della cinetica regionale del ventricolo.

Con queste premesse l’IMA viene suddiviso in cinque tipi :

1. -IMA correlato all’ischemia dovuta all’erosione e/o alla rottura, fissurazione o dissezione di una placca in una arteria coronaria:
2. – IMA da discrepanza, secondario a un aumento della richiesta di ossigeno o a una riduzione del flusso come nel caso di spasmo coronarico,di embolia coronarica, anemia, aritmie, crisi ipertensiva o ipotensione marcata;
3. – morte cardiaca improvvisa e inaspettata, compreso l’arresto cardiaco spesso preceduto da sintomi compatibili con ischemia miocardica, associato ad anomalie dell’elettrocardiogramma quali il sopraslivellamento del tratto ST o il blocco di branca sinistra , di nuova insorgenza, o con evidenza di trombo coronarico fresco alla coronarografia o all’autopsia se il paziente e’ morto prima che sia-no stati effettuati i prelievi ematici o prima che il livello sierico dei biomarker si sia innalzato;
4. – IMA associato ad angioplastica coronarica. In questo contesto deve essere presente un’elevazione della troponina sierica, che, per convenzione affinché’ si possa parlare di IMA periprocedurale, deve essere di almeno tre volte rispetto al limite massimo della scala di riferimento utilizzata; o IMA associato a trombosi dello stent posizionato durante angioplastica coronarica, dimostrata alla coronarografia o all’autopsia;
5. – IMA in concomitanza d’ intervento di by pass aorto-coronarico. In questo contesto deve essere presente un’elevazione della troponina sierica che, per convenzione affinché si possa parlare di IMA perioperatorio, deve essere di almeno cinque volte rispetto al limite massimo della scala di riferimento utilizzata. In associazione vi devono essere almeno una delle seguenti condizioni: all’elettrocardiogramma comparsa di nuove onde Q o di blocco di branca sinistra, oppure dimostrazione angiografica di occlusione del graft o di una coronaria del circolo nativo o test d’imaging positivo per perdita di tessuto miocardio vitale in fase acuta.

Affinché’ si possa parlare di pregresso infarto del miocardio deve essere presente almeno una delle seguenti condizioni :

1. – rilievo elettrocardiografico di onde Q associato o meno a sintomi riferiti suggestivi per ischemia miocardica;
2. – evidenza, ad un test d’immagine, di una regione del ventricolo sinistro con perdita di vitalità, assottigliata e non contrattile in assenza di altra causa diversa dall’ischemia;
3. – rilievo di zone di miocardio cicatriziale o in via di cicatrizzazione conseguenti ad ischemia.

Le malattie cardiovascolari sono le responsabili di un terzo dei decessi che si verificano nel mondo. L’IMA è correlato essenzialmente alla presenza di aterosclerosi coronarica, e il nuovo tipo di classificazione ha lo scopo di fornire uno strumento per identificarlo precocemente e con maggiore accuratezza in modo da permetterne il trattamento precoce e la prevenzione delle recidive. La diagnosi di IMA ha una notevole ricaduta sociale in quanto investe un vasto campo che va dall’impatto psicologico e professionale sull’individuo e sulla comunità, all’impatto legale (ad esempio la stipula di un’ assicurazione sulla vita), sui criteri per definire l’invalidità civile, sulle indagini epidemiologiche e sulla stima del tasso di mortalità per malattie cardiovascolari, sulle norme per il rilascio dei brevetti da pilota, sui codici di dimissione ospedaliera.